2023年4月13日，16时36分，大冶市志成孔板有限公司在车间内试压产品时，试压件蒙盖被气压崩飞，砸伤一名职工头部。职工受伤后先后被送往大冶市人民医院、乐视体育平台_乐视体育官网省人民医院救治。4月15日上午6时左右，伤者在乐视体育平台_乐视体育官网省人民医院返冶医治途中死亡。直接经济损失约187.1万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《乐视体育平台_乐视体育官网省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2023年4月24日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的大冶市志成孔板有限公司“4·13”一般物体打击事故调查组，并邀请大冶市纪委监委、高新区纪检监察工委派员参加，对事故进行调查。事故调查组委托黄石市安全技术学会生产安全事故技术鉴定专业委员会对事故原因进行技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
大冶市志成孔板有限公司（以下简称志成孔板公司），2009年5月27日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有大冶市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420281688470317R；公司住所：大冶市经济开发区罗桥工业园罗家桥大道36号；法定代表人：汪莹；经营范围：一般项目：余热发电关键技术开发；通用零部件制造；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；货物进出口（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和安全管理人员情况。志成孔板公司主要生产热交换器及配件，现有员工50人，法定代表人汪莹担任总经理，周兵为安全生产负责人、曹海波为兼职安全员。安全生产负责人周兵和安全生产管理人员曹海波均取得《乐视体育平台_乐视体育官网省安全生产培训合格证书》并在有效期内。
2.事故相关安全管理制度建立情况。志成孔板公司建立了全员安全生产责任制、建立了隐患排查治理制度等。对事故有关设备设施编制了《试压作业安全操作规程》，明确了“操作员进入现场必须佩戴手套及安全帽，防护面罩”，“压力表（量程）的选用应为试验压力的1.5至2.5倍并经校验合格”，“气压试验，试压工装，禁止使用抱圈卡箍进行装配链接”，“气压试验，现场应有安全防护措施”，“禁止探头近距离观察法兰、盲板等处，以防止蹦出伤人”等内容。
3.员工安全教育培训情况。事故死者冯加福曾经在大冶市志成孔板有限公司从事过钳工工作，中途因故离职；因其做事比较认真，2022年2月16日，志成孔板公司又聘请冯加福担任试压组班组长一职，重新上岗前接受三级安全教育培训并考试合格。
（三）事故区域、作业人员和作业安排情况
事故发生在志成孔板公司生产车间设备严密性试验区域。该试压区设置一台空压机、一个水箱，和一个对热交换器等设备进行严密性试验的装、拆场地。
2023年4月13日13时，组装班长冯加福布置下午的工作任务，安排当班人员徐国安协助自己对乐视体育平台_乐视体育官网凯马机械设备有限公司（以下简称凯马公司）委托志成孔板公司检查的三台热交换器进行严密性试验。试压工作由凯马公司提供设备图纸、试压工装蒙盖及卡箍等配件，并派2人到场观察。
当天作业区域在场人员有：
1.冯加福，男，中专文化，组装班长。
2.徐国安，男，初中文化，装备工人。
现场另有凯马公司一男一女两名人员在现场。
（四）与事故发生直接相关的设备设施
1.热交换器。这三台热交换器是常规通用设备，使用在大型车辆上，对车辆发动机淡水及传动油冷却，使用介质为液体，温度为常温。热交换器长1.09m、宽0.38m、高0.28m，内部分别安装五条不同直径和不同弯曲走向的管道，五种不同介质可分别在五组管道内流通，各自与管道外流通的介质进行热交换。该热交换器不符合《固定式压力容器安全技术监察规程》1.3 适用范围中的第二条和第三条，不属于压力容器。
2.试压工装蒙盖。凯马公司随热交换器一同提供的自制堵头，由金属钢管（外径80mm）与橡胶管（内径76mm、外径92mm）两节组成。金属钢管端部由90×90mm的正方形钢板焊接封堵；橡胶管一端套装金属钢管，另一端套装于热水管进口接头，均使用卡箍加螺丝紧固。与热水管进口接头套装的橡胶管内壁被摩擦痕迹明显，橡胶管有老化现象。
3.试压进气控制与压力监视工件。进气管道阀门组件为凯马公司提供、随热交换器带来的自制工件，由进气控制阀门、监视压力表接头及其管路组成；压力表为志成孔板公司提供，量程2.5MPa，精度等级1.6，经过大冶市计量检定测试所检定合格，有效期至2023年7月5日。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者冯加福，男，31岁，身份证号码420281199211184638，大冶市金湖街办上冯村人，系志成孔板公司组装班长。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约187.1万元。
二、事故发生经过、应急处置、事故报告及评估情况
（一）事故发生经过
2023年4月13日16时30分，冯加福和徐国安准备对第三台热交换器的高温水管进行试压（之前已完成两台热交换器试压工作安全顺利，未出现异常情况）。冯加福组装高温出水管口加压进气管道、阀门及监视压力表，徐国安安装高温进水管口工装蒙盖。各自组装完成后，冯加福开启空气压缩机、观察压力表，按照设备图纸规定的压力值向高温水管内加压至0.3MPa，然后关闭加压进气阀门，指挥徐国安操作行车将热交换器及其试压组装工件整体吊入水箱测试高温水管的严密性。
16时36分，热交换器上部端面吊装埋入水面下约30mm，冯加福向水箱内探头观察泄漏情况时，安装在高温进水管口的工装蒙盖突然松脱向上冲起，打击到冯加福额头，冯加福仰面倒地不起。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，位于冯加福身旁操作行车的徐国安立即上前扶起冯加福头部，发现其眉骨上方有一个较深的伤口、流血较多，当时处于昏迷状态。徐国安连忙用手捂住冯加福伤口止血。一同观察试压的凯马公司职工立即拨打120急救电话。16时38分，附近的志成孔板公司职工向总经理汪莹报告了事故情况。
志成孔板公司现场生产负责人汪爱国立即安排公司车辆，与徐国安和王全盛一同，一路闯红灯将冯加福送往大冶市人民医院抢救。总经理汪莹接到报告后迅速赶往大冶市人民医院，医院对伤者进行CT等检查后建议转院。当晚，汪莹一行又将伤者转院至乐视体育平台_乐视体育官网省人民医院。期间，冯加福意识比较清醒，一直呻吟着叫头疼。
4月13日22时左右，乐视体育平台_乐视体育官网省人民医院对冯加福进行了抢救，实施了头部手术。4月15日清晨，冯加福伤情恶化，乐视体育平台_乐视体育官网省人民医院下达了病危通知书。
4月15日8时20分许，冯加福被转至大冶市中医医院，医院检查后宣告冯加福在来院途中死亡，并出具了《居民死亡医学证明（推断）书》。
（三）事故信息接报及响应情况
4月15日，6时左右，志成孔板公司法人汪莹接到报告，伤者冯加福在省人民医院伤情恶化，濒临死亡。根据家属要求，安排车辆将伤者冯加福送回大冶。
8时20分许，冯加福被送往大冶市中医医院，医院检查后宣告冯加福在来院途中死亡，并出具了《居民死亡医学证明（推断）书》。
8时30分许，汪莹安排志成孔板公司办公室职工熊宇琴拨打110向公安机关报告事故情况。公安机关告诉熊宇琴生产安全事故需要向安监部门报告。
9时27分，熊宇琴请示汪莹后拨打114查询大冶市应急管理局电话号码，向市应急管理局报告事故，因熊宇琴精神紧张、业务不熟，将报告说成了举报。市应急局值班人员接举报后立即通知高新区应急办和市应急局工作人员赴企业核实。高新区立即安排高新区应急办、综治办中心、派出所赶赴现场。
12时43分，高新区向市应急局书面报送了《乐视体育官网：对大冶市志成孔板“4·15”事故的情况报告》。
13时51分，大冶市应急管理局向大冶市政府总值班室、大冶市委总值班室、黄石市应急管理局发送了《生产安全事故信息报告》传真。
（四）应急处置评估情况
应急处置期间，高新区、大冶市相关部门响应及时，程序合法，善后处理及时、妥当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
当事人冯加福作为试压班长和工作安排人，未充分辨识工作环境中的危险有害因素，未全面检查确认卡箍螺丝安装紧固情况，未佩戴面罩等劳动防护用品，违章指挥，违章操作，站位不当，被飞出的工装蒙盖打击受伤致死，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因（有关单位存在的主要问题）
1.企业现场安全管理不到位。一是志成孔板公司各级人员安全生产责任制和现场安全检查制度的执行与落实不到位，管理痕迹不明显；二是视频显示，作业现场2名作业人员、2名旁观人员均未佩戴安全帽，志成孔板有限公司安全管理人员对试压作业中未佩戴劳动防护用品的违章、危险行为没有被及时发现和制止，安全监督检查不到位。
2.企业试压设备设施选用不合理。一是蒙盖橡胶管老化，多次拆装后其内壁逐步松弛、摩擦力降低；使用卡箍螺丝紧固存在脱出风险。二是加气监视压力表量程与精度选择不恰当。该监视压力表虽然经定期检验合格，但0.3MPa的试验压力，选择量程2.5MPa、精度等级1.6的压力表不恰当，压力表最小显示刻度0.05MPa，加压的准确性不能得到保证（量程应为试验压力的1.5至2.5倍）。
3.企业安全教育培训工作不扎实。一是冯加福的入厂《安全生产三级教育登记表》所记录的安全教育培训，班组级与车间级内容雷同，三级培训内容不全面，缺少《试压作业安全操作规程》安全知识培训；二是冯加福于2023年3月15日接受过《试压作业安全操作规程》主题教育培训，但考试岗位针对性不强、试压相关知识与要求不足。没有从源头上增强其防范风险的安全意识、提高安全技能。
4.属地政府安全检查不细致。对企业的安全检查不深不细，没有及时发现企业存在的现场安全管理不到位、安全教育培训不扎实等问题。
四、事故性质
经调查认定，大冶市志成孔板有限公司“4·13”事故是一起因职工违章作业造成的一般物体打击生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
1.冯加福，男，群众，志成孔板公司组装班长。违反《试压作业安全操作规程》，在未佩戴手套及安全帽，防护面罩，未选用合理的试压设备设施的情况下违章指挥、冒险作业，导致自身被飞出的工装蒙盖打击受伤致死。对该起事故负直接责任，因其在事故中死亡，依法免于追究。
（二）对有关公职人员的处理建议
冯光海，男，中共党员，高新区安委会办公室副主任，主要分管高新区大棋路以北的西北工业园和整个东风街道区域的安全生产监管工作。任职中存在对辖区企业安全管理力度不足，未有效遏制生产安全事故发生的问题，建议由高新区管委会给予批评教育处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚
1.汪莹，男，中共党员，志成孔板公司总经理。落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作七项职责不到位，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条，建议由市应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.大冶市志成孔板有限公司，在该起事故中没有认真履行安全生产企业主体责任，对本单位职工违章作业的行为未进行有效监督检查管理，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第四十四条，建议由市应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.周 ?兵，男，中共党员，志成孔板公司安全副经理，负责公司安全管理工作。任职中存在安全教育培训工作不扎实的问题，建议由志成孔板公司根据公司规定给予处理。
2.汪爱国，男，群众，志成孔板公司生产副经理，负责生产车间的安全管理工作。任职中存在未及时发现并制止职工违章作业的问题，建议由志成孔板公司根据公司规定给予处理。
六、事故整改和防范措施建议
（一）改进试压工装蒙盖制作工艺与组装连接方式，确保连接牢固可靠。一是蒙盖金属钢管端部封堵不应采用有尖角的金属钢板，建议采用圆形钢板焊接封堵，并将整个金属部件外部套装橡胶软管，以减轻意外松脱的伤害程度；二是改进蒙盖与试压管道连接方式，采用与进气管路一样加装法兰的形式安装连接，尽量避免使用橡胶管接头连接卡箍固定的不可靠方式；三是确需使用橡胶管卡箍固定连接，应确认橡胶管老化程度和内壁磨损程度，确保其弹性与摩擦力对卡箍紧固无较大影响。
（二）强化作业安全管理，确保劳动防护用品正常正确使用。一是制定、完善和严格落实各级人员安全生产责任制，按照岗位职责分工做好人员安排、工作监护和各项工序过程的安全确认；二是加强现场监督检查与考核，规范作业行为，对试压等危险性较大的作业，坚决要求佩戴安全帽、防护罩等必要劳动防护用品，切实做到“四不伤害”。
（三）扎实开展安全教育培训，提高职工安全意识和能力。一是加大对班组长基础知识和安全技能培训，结合企业工作性质和岗位特点，增强对试压有关的热工计量知识培训，正确选择量程与精度恰当的压力监视表，确保精准加压而不超压；二是结合本起事故教训，组织全员进行深层次的原因剖析，开展“正常、正确使用劳动防护用品”安全警示教育，切实增强全员安全意识和提高其规避风险的安全技能。
（四）加强规章制度学习，及时报告公司事故信息。志成孔板公司主要负责人和安全管理人员要加强对《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《乐视体育平台_乐视体育官网省安全生产条例》的学习，发生事故时要严格按照法律法规的要求，及时向相关部门报送事故信息。
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???????????????????????????????????????大冶市志成孔板有限公司“4·13”
???????????????????????一般物体打击事故调查组
?????????????????????2023年6月29日
