2023年2月9日，18时30分许，乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司一名职工在厂内工作时被机械设备挤伤，经120医务人员抢救无效死亡。直接经济损失约208.1万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《乐视体育平台_乐视体育官网省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2023年2月20日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成大冶灵乡乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司“2·9”一般机械伤害事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。事故调查组委托黄石市安全技术学会生产安全事故技术鉴定专业委员会对事故原因进行技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司（以下简称翊通铸业），2018年12月4日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有大冶市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420281MA496Y5L1R，长期有效。公司住所：大冶市灵乡镇灵城工业园灵城路1号，法定代表人王会利；公司经营范围：许可项目：货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营活动以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：黑色金属铸造；钢压延加工；铁合金冶炼；金属材料制造；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；安全、消防用金属制品制造；金属制日用品制造；金属材料销售；新型金属功能材料销售；建筑材料销售；橡胶制品销售；高性能纤维及复合材料销售；机械设备销售；金属制品销售；销售代理；铸造用造型材料销售；对外承包工程；普通机械设备安装服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
翊通铸业2020年10月正式建成投产，主要生产球墨铸铁管，现有员工500人左右，下设安环部、设备部、销售部、生产部、财务部、行政部、质检部、采购部共8个二级部门。
翊通铸业春节期间停产休息，公司于2023年2月6日开始恢复正常生产。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和安全管理人员情况。翊通铸业成立以主要负责人李钢为主任的安全生产组织机构，李钢、安全经理张海军和安全生产管理人员胡家旺均取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内，聘请刘放龙（取得《中级注册安全工程师资格证》）为公司安全顾问。
2.事故相关安全管理制度建立情况。翊通铸业建立了全员安全生产责任制、建立了隐患排查治理制度等。对事故有关设备编制了《热模精整涂衬机操作规程》和《热模精整涂衬机安全作业指导书》，明确了涂衬机操作存在“布料车行驶挤伤”潜在风险、“启动机器后禁止再次进入机器”、“布料小车行驶中禁止进入行走区域”、“进入搅拌桶区域要注意观察”等内容。
3.员工安全教育培训情况。事故死者窦晓露入厂接受了三级安全教育培训，接受了《岗位安全操作规程》教育培训并签名，但有两份教育培训考试试卷非窦晓露本人书写。翊通铸业2月6日复工复产前，仅对班组长以上管理人员进行了培训教育，未按照《全省工贸行业复工复产安全提示》要求开展全员安全教育培训，未落实“不培训不上岗，培训不合格不上岗”的工作要求。
4.事故相关工艺流程情况。发生事故的水泥涂衬系统由输料皮带、搅拌站、布料小车（含料桶及行走系统）、打料泵和水泥涂衬机等设备组成；主要工艺流程为：水泥、砂等物料经皮带输送至搅拌站，按配比加水进行搅拌形成水泥砂浆，经搅拌站卸料口落下至布料小车接料口入料桶，通过打料泵将水泥砂浆打入管道内部进行涂衬。
涂衬机按下启动按钮一次，布料小车从原点（接料口）向涂衬机方向开始行走约8.6m、用时47s，到达涂衬机外“布料承口”处（距涂衬机南侧约2.04m）卸料，延时15s后返回；折返至“布料插口”处（距接料口约1.75m）暂停，延时6S后继续返回，归位于接料口（原点）停止，来回全程用时约2.5分钟；每启动（按钮）一次，布料小车往返行走一个来回。
（三）事故当天水泥涂衬系统区域作业人员和作业安排情况
2月9日，水泥涂衬系统区域一共有6名作业人员，3名正式职工，3名学徒工。当天上午8时50分，当班班长胡世国组织召开班前会，安排沈祖喜、胡攀和窦晓露分别操作搅拌站制砂浆、涂衬机步进梁及接管送管和布料小车的打气；同时安排王贤平、李朝利、陈雪勇跟随沈祖喜、胡攀和窦晓露学习如何操作设备。胡世国在班前会上交代了安全注意事项。
1.窦晓露，死者，事故当天主要负责操作涂衬机布料小车行走和气管打气放气工作。
2.胡 ?攀，死者工友，事故当天主要负责操作涂衬机步进梁和接管送管工作。
3.沈祖喜，死者工友，事故当天主要负责操作涂衬机搅拌锅制砂浆，当布料小车复位后，根据作业需求向布料小车放料。
4.陈雪勇，学徒，事故当天第一天正式上班，主要跟随窦晓露、胡攀学习涂衬机操作。
5.李朝利，学徒，事故当天第一天正式上班，主要跟随窦晓露、胡攀学习涂衬机操作。
6.王贤平，学徒，事故当天第一天正式上班，主要跟随沈祖喜学习搅拌锅制砂浆和放料操作。
（四）事故发生经过
因现场没有人目击到窦晓露发生事故的瞬间，且该区域没有视频监控。事故调查组通过相关人员笔录、涂衬机运行逻辑和黄石市安全技术学会生产安全事故技术鉴定专业委员会出具的事故原因技术鉴定报告，对事故发生经过做出了如下推断：
2月9日，翊通铸业精整车间按早9时至晚7时正常作息。
上午8时50分，热模精整车间班长胡世国组织召开班前会，根据当天工作计划布置工作任务，并交代安全注意事项，随后各自上岗，班长胡世国在热模精整车间巡查。
大约上午10时左右，班长胡世国巡视至涂衬机操作岗位，再次交代窦晓露要好好带新手（学徒工）。
下午6时10分左右，胡攀看到窦晓露位于布料小车操作箱前操作，之后胡攀看到涂衬机内喷涂完成的钢管有积压，便去通知行车工吊运积压的钢管。完成钢管吊运后，胡攀回到自己的工作平台进行下一根钢管的进料工作，期间没有看到窦晓露。 ????下午6时20分左右，接近下班时间，精整工窦晓露在自己启动行走布料小车运行的情况下，违章上至行走中的布料小车二层平台观看搅拌桶内物料剩余情况，以便为清洗料桶下班做准备。此时，窦晓露站在行走中的布料小车二层平台料桶接料口南侧观察料桶内料位，因其对布料小车自动回程中的速度掌握不准、疏于防范与注意，加之二层平台照明不足，在布料小车自动回程接近搅拌站卸料口下方位置，没有及时避让，导致其头部被卸料口北侧与接料口南侧挫伤。
因布料小车二层平台于三层搅拌站之间无观察口，涂衬机操作台和复位的布料小车视线上被涂衬机房遮挡，窦晓露被挫伤后倒在布料小车二层平台后，位于三层搅拌站的沈祖喜、王贤平和位于涂衬机房的胡攀、陈雪勇、李朝利未及时发现窦晓露受伤。
下午6时30分左右，胡攀因长时间没有看到窦晓露，认为窦晓露有事离开，为不影响整体工作进度，便启动布料小车运行，布料小车驶离搅拌站（从视线死角驶离）。此时位于搅拌站上的搅拌工沈祖喜正常操作搅拌器运行，安排其所带领跟班学习的王贤平留意搅拌站下方布料小车料桶内的料位情况，观察情况时王贤平发现有人躺在正在向涂衬机房方向运行的布料小车二层平台，王贤平急忙叫喊沈祖喜通知胡攀停止布料小车运行。于此同时涂衬机房门口的学徒陈学勇也发现布料小车二层平台躺着人，连忙通知胡攀。
（五）事故现场应急处置情况
位于涂衬机房旁的胡攀接到工友传来发生了事故的信息，立即按下“急停”按钮，停止布料小车运行。随即跑到布料小车上查看情况，发现窦晓露倒在布料小车二层平台上后，立即向车间主任郁明桥报告了事故情况，同时拨打120急救电话；沈祖喜和王贤平从搅拌站上方下至地面，向公司经理李钢等相关领导报告情况。
郁明桥接到事故报告后立即跑到布料小车二层平台，看到窦晓露仰面躺在平台上，头部及平台有血迹与脑浆，呼叫其姓名没有回应，随后郁明桥向安全经理和生产经理报告情况和请求救援。同时，接到事故报告的经理李钢也赶到现场，组织将窦晓露从布料小车二层平台抬至地面等待救护车。
晚7时20左右，120救护车到达事发现场，现场人员将窦晓露抬上救护车，经救护人员检查确认窦晓露已无生命体征。晚8时30左右翊通铸业又将窦晓露用公司车辆运至大冶市人民医院,市人民医院救护人员检查后宣告窦晓露已死亡，并出具了《居民死亡医学证明（推断）书》。
（六）事故现场情况
翊通铸业位于大冶市灵乡镇灵成工业园内，事故发生地点位于翊通铸业精整车间大线水泥涂衬系统行走布料小车二层平台。精整车间呈东西方向建设，大线水泥涂衬系统的涂衬机与行走布料小车呈南北方向布置于精整车间中部。
布料小车料桶上沿即接料口相对搅拌桶二层平台高约1.4m，死者窦晓露高约1.7m；搅拌站卸料口下沿最低高度约1.42m、最高高度约1.53m。死者窦晓露被发现时面部朝上躺在布料小车二层平台上，后脑部位有大量血液和脑浆溢出。布料小车料桶接料口南侧上壁遗留有死者的脑浆，搅拌桶内留有其使用过的安全帽。（事故现场图片和涂衬机平面、立面图如下）
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者窦晓露，男，33岁，身份证号码420281199004041079，大冶市金牛镇洪畈村人，系该公司热模精整涂衬机操作工。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约208.1万元。
二、事故报告及应急处置评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
晚上7时25分左右，灵乡镇灵成工业园区接到乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司总经理李钢电话报告，该公司发生一起事故。灵乡镇灵成工业园区接到企业报告后立即向灵乡镇政府报告了事故情况。灵乡镇政府接报后立即安排灵乡镇政法办（应急办）、园区服务中心、派出所赶赴现场处置。
晚上9时10分左右，灵乡镇政府口头向市应急管理局报告了事故情况。晚上9时52分，灵乡镇政府向市应急管理局书面报告了事故情况。
晚上10时08分，大冶市应急管理局书面将事故情况向黄石市应急管理局，大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室进行了报告。期间，大冶市应急管理局主要领导和分管领导赶赴了事故单位指导应急处置工作。
（二）应急处置评估情况
应急处置期间，灵乡镇、大冶市相关部门反应迅速、响应及时，程序合法，善后处理及时、妥当。
三、事故原因分析和事故性质?????????????????????????????????????????
（一）直接原因
死者窦晓自行启动行走布料小车后，违章（违反企业制定的《热模精整涂衬机操作规程》中“启动机器后禁止再次进入机器”的规定）上至行走中的布料小车二层平台，位于料桶接料口南边危险区域观察桶内物料，未及时发现和避让行近的搅拌站卸料口，导致其头部被固定的卸料口北壁与移动的布料小车料桶接料口南壁挫伤死亡。
（二）间接原因（有关单位存在的主要问题）
1.企业安全教育培训工作不实。死者窦晓露入职教育培训考试试卷非本人作答，安全教育培训不实；企业复工复产后未按照《全省工贸行业复工复产安全提示》要求开展全员安全教育培训。
2.设备本质安全水平不高。行走布料小车上下楼梯入口未设置开门联锁停机保护装置（门禁），系统本质安全措施不完善；厂内安全警示标识数量不足。
3.企业安全管理制度存在漏洞。一是企业安全管理制度和操作规程中对工艺流程中上下岗位人员之间的分工与衔接配合规定不够明确，对观察料桶内料位情况和决定卸料的职责归属划分不够清晰；二是对制度与规程的落实情况跟踪考核手段不够完善；三是隐患排查工作不到位，对搅拌站底部布料小车及料桶平台区域环境不良、布料小车运行中无联锁保护装置等安全隐患，没有及时排查治理。
4.属地政府安全检查不到位。一是在企业提交复工告知后没有及时对企业复工前的准备工作进行检查、把关；二是在企业复工后对企业的安全检查不深不细，没有及时发现企业复工前未开展全员安全教育培训、厂内安全警示标识不足等问题。
（三）事故性质
经调查认定，大冶灵乡乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司“2·9”事故是一起因职工违章作业造成的一般机械伤害生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
窦晓露，男，群众，乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司热模精整车间涂衬机操作工。违反《热模精整涂衬机操作规程》，在设备运行时违章上至行走中的布料小车二层平台，站位不当，导致自身被机械挤压致死。对该起事故负直接责任，因其在事故中死亡，依法免于追究。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.宋进朋，男，中共党员，灵乡镇灵成工业园社会事务办主任，主要负责协调工业园区内企业各方面关系，履行园区内企业安全生产管理职责。任职中存在未严格落实《全市工贸行业安全生产专项整治行动方案》《全省工贸行业复工复产安全提示》工作要求的问题，建议由灵乡镇给予批评教育处理。
2.胡松柏，男，中共党员，灵乡镇安监办工作人员，负责辖区工贸企业安全监管工作。任职中存在未严格落实《全市工贸行业安全生产专项整治行动方案》《全省工贸行业复工复产安全提示》工作要求的问题，建议由灵乡镇给予诫勉谈话处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚
1.李钢，男，群众，乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司总经理。实施本单位安全生产教育工作不力，未切实开展复工复产前全员安全教育培训，安全生产教育培训工作弄虚作假，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第（三）项，建议由市应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司，在该起事故中没有认真履行安全生产企业主体责任，职工安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十八条，建议由市应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.胡家旺，男，中共党员，乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司安全员，负责事故区域的安全管理工作。任职中存在未及时发现并制止窦晓露的违章行为，未辨识出事故区域安全警示标识不足的问题，建议由乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司根据公司规定给予处理。
2.胡世国，男，群众，乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司热模精整车间班长，负责班组的各项工作。任职中存在复工后未及时组织开展班组级安全教育培训，未及时发现并制止窦晓露的违章行为等问题，建议由乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司根据公司规定给予处理。
3.郁明桥，男，群众，热模精整工段工段长，负责该工段的全面工作。任职中存在未认真落实安全教育培训制度，未辨识出工段安全警示标识不足等问题，建议由乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司根据公司规定给予处理。
4.张海军，男，群众，乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司安环经理，负责公司的安全环保工作。任职中存在安全教育培训不到位、隐患排查不到位、查违纠违不到位等问题，建议由乐视体育平台_乐视体育官网翊通铸业有限公司根据公司规定给予处理。
五、事故整改和防范措施建议
（一）提升企业本质安全水平。一是建议在行走布料小车上下楼梯入口设置联锁停机保护装置，实现进入布料小车行走范围即停机的功能措施；二是在布料小车二层平台设置照明设施，确保晚间或阴天搅拌站卸料区域现场照明充足；三是作业现场增加“未经许可 不得入内”、“小心机械伤害”等安全警示标识。
（二）完善企业安全管理制度和操作规程。一是根据生产实际，进一步具体明确不同工种（岗位）人员之间的职责分工、作业范围与协作关系，以便加强工序之间的协同配合；二是完善现场张贴的操作规程和安全告知内容，给现场作业人员提供全面、有效的操作指导；三是加强现场监督检查与考核，酌情在主要生产场所安装视频监控，提供监督管理有效依据，加大对违章情况的检查与考核力度。
（三）扎实开展企业职工安全教育培训。一是加强新员工“三级安全教育培训”，特别要完善教育培训的内容，增强岗位针对性，切实提高员工掌握本岗位安全风险和对策措施的能力，避免模板化、千篇一律；二是提高日常安全活动的质量与效果，以本起事故为教训，结合各自岗位特点深刻剖析认识和态度问题，持续开展相关知识的培训，要使人人在操作过程中明确每一个环节，熟知站位安全范围，切实提高全员安全意识和规避风险的安全技能。
（四）切实做好复工复产安全监管工作。灵乡镇镇安监办要强化对所辖复工复产企业的安全监管和监督检查，督促企业自觉履行主体责任，严格落实“四个一”安全措施，即企业主要负责人主持召开一次领导班子安全生产专题会议；组织制定复工复产方案；开展一次全员安全警示教育；开展一次全厂性安全检查；制定一套应急处置方案，确保工贸行业企业复工复产安全稳定。
（五）严查安全教育培训弄虚作假行为。灵乡镇安监办要高度重视企业安全教育培训工作，将其作为提升从业人员安全意识、安全知识技能的重要抓手。要持续开展安全教育培训专项执法检查，坚决杜绝安全教育培训走过场，严肃查处安全培训考核中虚报培训时长、一人代替多名作业人员在安全教育培训记录上签字等弄虚作假等行为。
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